学校：___________________学号：___________________申请日期：20___年___月___日 本人情况 姓
名
性 别
籍 贯
近期免冠
照 片 政治 面貌
入学 时间
是否建档立卡贫困学生
身份证号码
联系电话
___________________学院___________________班 家庭经济情况 家庭户口 □城镇
□农村 家庭人口 总
数
家庭月 总收入
收入来源
家
庭 住
址
邮政编码
本人建设银行 账户卡号
申请项目
□学费减免
学费标准：
申请减免金额
□住宿费减免
寝 室 号：
申请减免金额 申请理由(如实填写家庭成员职业及家庭经济情况)：
申请人签名：
年
月
日 学院审查意见：
组长签字：
（学院公章）
年
月
日 学校审批意见：
负责人签字：
（学院公章）
年
月
日
