拌合用水
检测取样记录单和委托单 建设单位 兰 州 市 轨 道 交 通 有 限 公 司
编号
委托单位 中 铁 十 七 局 集 团 有 限 公 司 兰州 轨 道 交 通 一 号 线 一 期TJI-6A 项 目 部 材料名称 自来水 工程名称 兰州轨道交通一号线一期工程[TJI-6A]土门墩~西客站区间，西客站~西站什子区间 取样日期 2017.3.10 施工单位 中铁十七局集团有限公司 进场日期 / 监理单位 甘 肃 铁 科 建 设 工 程 咨 询 有 限公 司 使用部位 联 络 通 道 二 衬 结 构（ 围 护 结 构 ）
生产厂家 / 产品标记 /
见证人及证书号 王 明 明 135864
产品合格证书号 /
取样人及证书号 辛 莉 婷 22-03-Y2008057 代表数量 / 取样地点 施工现场 样品数量
/ 产品执行标准 / 规格及牌号 /
产品状态 清 澈 、 无 杂 质 产品包装类型
/ 委托单位 （签章）
送样人：
辛 莉 婷 日
期：
2017.3.10 检测单位 （签章）
收样人：
日
期：
检测参数
PH 值
不溶物
可溶物
氯离子
硫酸盐
碱含量
GZJ-C-11
备
注 用于 C25 喷射混凝土配合比
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