关键词：名医经验；林洪生；固本清源；肺癌；中医疗法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.025
中图分类号：R273.42 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）10-0107-03
根据临床症状和体征特点，肺癌可归属中医学“肺积”“息贲”“咳嗽”等范畴。临床上，中医在配合现代医学治疗，提高患者生活质量方面有独特优势[1]。
林洪生教授是中国中医科学院首席研究员、国家中医管理局重点学科带头人、中国中医科学院肿瘤学科带头人、我国著名中西医结合肿瘤专家，长期从事肿瘤的中西医结合临床和基础研究，积累了丰富的经验，她在“扶正固本”理论基础上，结合多年临床实践及研究成果提出了“固本清源”的治疗新理念，在临床实践中取得明显效果，笔者在跟师期间略有感悟，今总结如下，以飨同道。
1 对病机的认识
林师认为，肺癌的发病以正虚为本，痰、瘀、热、毒为标，其病性为本虚标实。即在人体正虚状态下，“痰、瘀、热、毒”结聚于肺，发为肺癌[2]。其病位在肺，常累及脾肾两脏。
1.1 正虚
《素问·刺法论篇》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”《医宗必读》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”正气与邪气的强弱变化决定着人体是否发病及发病后的变化转归。正气不足于内，遇有外邪充盛于外，正不胜邪，则癌瘤滋生，结于肺金，发为肺癌；既病之后，耗气伤血，进一步损伤人体正气，虚者更虚。临床上，肺癌患者多见以气虚为主的兼证[3]。肺主气，为气之主；脾主运化，为气血生化之源。肺癌常见肺脾两脏之气虚。又肺为娇脏，喜润恶燥，外邪袭肺，每伤肺阴，金水相生，肺阴亏虚日久，肾阴亦渐不足。故肺癌之阴虚每见于肺肾两脏。气阴两虚为肺癌的主要病机，并贯穿于发病及传变的始终。
1.2 痰
《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”若先天不足或后天调摄失度，致肺脾气虚者，则水液精气不能布散，停聚而成痰饮，留聚于肺，所谓“脾为生痰之源，肺为储痰之器”。又气能行津，若长期情志不遂，气机郁滞，不能行津，津聚亦可生痰。此外，肺癌患者多有吸烟史，烟毒熏灼肺津亦可生痰。痰浊停聚于肺，与其他病理产物（瘀、热、毒）相结，则发为肺癌。
1.3 瘀
肺主治节，助心行血。肺气虚，不能正常治节、助心行血，则血行缓，日久成瘀。若长期情志不遂，气机郁滞，不能行血，日久必致气滞血瘀。及痰浊停聚于肺，经络不利，亦可致血行不畅，渐成痰瘀互结之证，而发肺癌。
1.4 热
气郁、痰浊、瘀血郁于肺部，日久皆可生热化火，炼液为痰，灼血成瘀；一旦形成恶性循环，痰瘀与火热之邪结聚，停着于肺，久则发为肺癌。
1.5 毒
中医学所谓“毒”有广义和狭义之分。广义的毒是指一切对人体有害的物质，而狭义的毒则是指能导致癌变的物理和化学因素。物理因素包括X线、γ射线、紫外线、热辐射、核辐射等，化学因素包括砷、苯、亚硝酸盐等。按其阴阳属性，又可分为炎热之毒与阴寒之毒[4]。《中藏经》提出：“凡痈疽疮肿之作也，皆五脏六腑蓄毒不流则生矣。”炎热之毒壅阻于肺络，灼血成瘀，灼津成痰，痰瘀热毒壅塞日久，结聚成癥积，则发为肺癌；阴寒之毒壅塞于经络，血得寒则凝，津液遇寒则停聚为痰湿，痰瘀寒毒结聚于肺，日久亦可发为肺癌。
2 “固本清源”学术思想
魏徵《谏太宗十思疏》曾说：“求木之长者，必固其根本，欲茂之远者，必浚其泉源。”即若要树木生长，就要稳固其根部；要泉水流得远，必疏通其源泉。此为“固本”“清源”之由来，林师将其内涵加以引申，并与中医学“治病求本”“扶正祛邪”等理论相结合，在继承前人“扶正固本”基础上，结合多年临床实践及研究成果提出“固本清源”的治疗新理念，并将之运用于包括肺癌在内的各种肿瘤的治疗。
林师认为，肺癌的发生，责之于脏腑失调，精气亏虚，痰、瘀、热、毒结聚于肺，治疗上应扶正与祛邪兼施。通过扶正，固护人体正气根本，达到“正气存内，邪不可干”，使人体内环境不适于肿瘤的发生、生长与转移，此即所谓“固本”；通过祛邪，清除体内痰、瘀、毒热之邪，消除已然发生之癥瘕痞块，使其“邪去则正安”，即所谓“清源”。固本清源是通过扶正与祛邪而实现，但又不等同简单的“补法”加祛邪。“固本”的本质在于固护人体正气，调节机体阴阳平衡，以增强机体抗病能力为根本目的，因此，“补之”“调之”“和之”“益之”等都属“固本”范畴。总之，“固本清源”是指中医药对肿瘤的治疗一方面要固护机体“正气”，提高患者的防病抗病能力；另一方面祛除肿瘤发生发展的致病因素，从源头上控制形成肿瘤的“邪毒”。此即所谓“固其根本，清其源流”。固本与清源并重，扶正与祛邪兼施，以收阴平阳秘之效。
譬若农桑稼穑之事，种子须有合适土壤，才有春生、夏长、秋收之实；若有种子而无合适土壤，或有土壤而无种子，都不可能有收获。肺癌的发生、发展与转归同样如此。通过扶助正气，调节人体内环境，使之不利于肿瘤的发生、发展与转移，从而失去生存与转移的“土壤”；通过祛邪，消除已成之癥积痞块，清除肿瘤继续发展、转移的“种子”。如此从两方面入手，以达到杀灭肿瘤、防止复发转移的治疗目的。
林师强调肺癌的治疗当注重扶正与祛邪兼顾，固本与清源并重，并不意味着扶正与祛邪同比例实施。扶正与祛邪相比较，扶正贯穿于治疗始终，同时针对不同体质和治疗阶段，适当调整扶正与祛邪力度。如针对化疗期间的患者，应以健脾益气扶正为主，化痰开瘀散结为辅；当患者结束化疗后，在扶正同时，应加大祛邪力度，即增加清热解毒、破血逐瘀、化痰散结等药物的味数或用量。避免一味壅补或一味攻伐。
2.1 固本
2.1.1 补气 肺癌患者病位在肺，或有先天不足，或有平素悲忧思虑，悲伤肺，悲则气消，思伤脾，或病后手术损伤脾胃，气血化源不足，土不生金，最易出现肺脾两脏正气亏虚之证，故补气以补肺脾之气最为紧要。林师临证善用玉屏风散（黄芪、防风、焦白术）健脾益气、补肺固表，补益肺脾之气而不留邪，祛除外邪而不伤正。
2.1.2 滋阴 林师认为，肺癌患者临床每见气阴两虚之证，其阴虚多见于肺肾两脏。究其原因可见于以下三者：①肺癌患者年龄多在40岁以上，《素问·阴阳应象大论篇》有“年四十，而阴气自半也……”，随着年龄增长，可见肺肾之阴不足；②肺癌患者多嗜烟，火热之邪熏灼于肺，耗伤肺阴，肺为金脏，肾为水脏，金水相生，若肺阴耗伤日久，金不生水，肾阴亦将不足，渐成肺肾阴虚之证；③若平素多思善虑，悲忧难解，既病之后，思虑悲忧更甚，悲伤肺，思伤脾，脾主运化水谷精微，脾虚不能散精于肺，土不生金，金不生水，日久亦可成肺肾阴虚之证。临床上，林师善用天冬-麦冬对药，金水相生，以资肺肾之阴，兼清虚热。
2.1.3 养血 肺癌患者或久病耗伤气血，或手术、化疗损耗精血，伤脾碍胃，气血生化乏源，精血亏虚为常见之证。林师临床喜用鸡血藤、白芍，二药相配，养血活血，养血不留瘀，活血不伤正。
2.1.4 温阳 阳虚为肿瘤的重要因素。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”《灵枢·百病始生》有“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”。这些论述强调了肿瘤形成与阳气不足、寒凝瘀滞有关，故温阳散结也是治疗肺癌的方法之一。但林师对使用温阳药物较为慎重，常用温阳益精、润肠通便的肉苁蓉及补肾助阳、暖脾止泻的补骨脂。至于肉桂、附子、乌头等大热之品则极少应用。窃思之，这可能与今之肺癌患者体质多阴虚内热有关。
2.1.5 调气 肺癌患者气虚则滞；病后情志不畅，肝失疏泄，亦可气滞；痰瘀阻滞脉络，气机也必有阻滞，故肺癌患者每有气滞表现。为此，林师常以桔梗、苦杏仁调肺气，佛手、香附调肝气，大腹皮、枳壳调胃气，莪术、延胡索调血中之气。又气滞每兼痰湿、瘀血、火热，故调气法常与活血、化痰、清热法联用。
2.1.6 和胃 肺癌患者经放化疗后每易出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等肝胃不和、肝脾不调表现，故林师临证重视顾护患者脾胃之气，常以温胆汤、逍遥散加减，或疏肝和胃，或调和肝脾，以恢复脾胃功能，使胃能受纳和降、脾能健运、气血得生，则“固本”有源。
2.1.7 益精 林师认为，肺癌患者病位在肺，但因金水相生，故肺病日久，必及于肾，致肾精不足；加之放化疗能直接损伤肾精，故每见精神不振、眩晕、腰膝酸软等肾精不足之象。临床上，林师喜用菟丝子、肉苁蓉、熟地黄填精益髓，且菟丝子、肉苁蓉在益精同时，尚有温阳作用，蕴含“善补阴者，阳中求阴”之意。又精血同源，故益精法每与补血法联合，用于放化疗后骨髓抑制而致气血亏虚严重且不易恢复的患者。
2.2 清源
林师在重视“扶正固本”同时，兼顾中医药在控制肿瘤方面的优势，从源头上对肿瘤进行清除，即所谓“清源”[5]。对体内痰、瘀、热、毒结聚所形成之癥积痞块，林师常以浙贝母化痰散结，三棱破血逐瘀，金荞麦、白英配土茯苓清热解毒。同时鉴于肺癌的特殊性，患者需长期服药，缓图方可收功。在处理中药守方与调方时，林师强调守方与变药的有机结合，在固本贯彻始终守方的同时，根据患者情况，定期更换清热解毒、活血祛瘀、化痰散结等祛邪药物，以2～3个月为1个周期。如可取白花蛇舌草、预知子、半边莲、山慈菇、龙葵、蛇莓、凌霄花、梅花中的二三味药，替换方中金荞麦、石英、土茯苓中的二三味药。通过药物功效侧重点的不同，对祛瘀、化痰、散结、清热、解毒的力度予以微调。守方而不守药，使方药尽量兼顾患者病情长期矛盾与短期矛盾的需求。
3 常用经验方及加减
林师在长期临床实践中总结出针对肺癌证属气阴两虚、痰瘀阻肺证的有效方剂。基本方：黄芪、防风、焦白术、天冬、麦冬、鸡血藤、白芍、延胡索、莪术、浙贝母、夏枯草、蒲公英、金荞麦、白英、土茯苓。方中以扶正药物为君药，具体当根据患者情况决定，气虚明显者以黄芪为君，阴虚明显者以天冬、麦冬为君。另外，根据患者不同治疗阶段，依据其气虚、血虚、阴虚、阳虚程度，痰、瘀、热、毒的多寡，以及季节的不同，适当增减相应扶正药物与祛邪的药味和药量。常用加减如下：气虚血虚甚者加党参、红景天；咳嗽、咳痰、舌红偏热者加桑白皮、枇杷叶；肠燥津枯，大便不通者加火麻仁；年老体虚，肾精不足，阳虚便秘者加肉苁蓉；咯血者加三七粉、阿胶珠；胸闷、脘痞、腹胀者加香附、枳壳、佛手、厚朴、大腹皮；反酸者加蜂房；口干、口渴明显者酌加石斛、南沙参、芦根；胸水、下肢水肿者加猪苓、茯苓；腰膝酸软，肾精亏虚者加牛膝、补骨脂、续断、杜仲等。
4 典型病例
患者，女，50岁，2010年12月因咳嗽伴腰骶部疼痛，在当地查PET-CT提示“左肺下叶肿物，2.2 cm× 2.0 cm×1.3 cm，C2、C7、T7、T11、L1、L3、双髋、右胯部多发骨转移”，腰椎转移瘤穿刺病理提示“腺癌”。2010年12月-2011年9月行GP方案（吉西他滨+顺铂）化疗6周期，颈椎、胸椎、腰椎放疗30次，出现Ⅲ度骨髓抑制，遂于2011年9月27日就诊。刻下：乏力，口干，时干咳，腰骶部酸痛，纳可，大便干，小便调，舌红，苔白，脉细弱。诊断：肺积（气阴两虚、痰浊内阻、瘀热互结证），治以益气养阴、化痰散结、活血化瘀、清热解毒。处方：黄芪20 g，焦白术10 g，防风12 g，党参12 g，麦冬10 g，天冬10 g，浙贝母10 g，夏枯草10 g，莪术10 g，赤芍12 g，延胡索15 g，鸡血藤20 g，白芍12 g，续断10 g，牛膝10 g，桑白皮12 g，金荞麦15 g，白英15 g，土茯苓15 g，肉苁蓉12 g。15剂，每日1剂，水煎服。诸症缓解，后患者回当地抄方坚持服药。
2012年2月9日二诊：略感乏力，无咳嗽，口干不明显，时有头晕，两手发麻，腰骶部疼痛明显减轻，纳眠可，二便调，舌红，苔薄白，脉细。复查胸部CT及骨扫描评价稳定，无明显进展。守方去桑白皮、浙贝母、莪术，加桑枝15 g、郁金10 g、知母10 g、菟丝子10 g，继服3个月。后据病情守方加减调理，并定期调整清热解毒之品，随访至2016年2月，患者病情稳定，可正常生活，无明显不适感。
参考文献：
[1] 张英，侯炜，林洪生.中医药治疗恶性肿瘤临床研究成果与思考[J].中医杂志，2014，55（6）：523-525.
[2] 林洪生.“固本清源”治疗肿瘤[J].中国中医基础医学杂志，2016， 22（1）：26-27.
[3] 胡小梅，张培彤，杨宗艳，等.中晚期非小细胞肺癌患者中医证型分布规律研究[J].中国肿瘤，2007，16（1）：51-53.
[4] 周岱翰.中医肿瘤病学[M].北京：中国中医药出版社，2011：25.
[5] 林洪生，张英.从“扶正培本”到“固本清源”——中医药治疗肿瘤理论的传承与创新[J].中医杂志，2016，57（4）：295-298.
（收稿日期：2016-02-04）
（修回日期：2016-03-24；编辑：梅智胜）
