血管内栓塞治疗前交通动脉瘤的临床分析
陈立朝 许民辉 杨东虹 邹咏文 张云东
（第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经外科，重庆 400042）
【摘要】目的 探讨前交通动脉瘤的影像学特点、血管内栓塞治疗技巧及结果。方法 采用血管内栓塞治疗26例前交通动脉瘤，对宽颈动脉瘤则采用瘤颈成形辅助技术，其中球囊辅助成形术4个，微导丝辅助成形技术2个,支架结合弹簧圈栓塞1个。结果 栓塞程度：致密栓塞18个(69.2%)，90%以上3个(11.5%)，90%以下5个 (19.3%)。术中出血2个(7.7%)，1例死亡。结论 弹簧圈栓塞前交通动脉瘤具有微创、安全、效果可靠的优点。根据前交通动脉瘤的影像学特点采用相应的栓塞方法，可以明显提高宽颈动脉瘤的致密栓塞率和减少脑梗死并发症发生。
【关键词】动脉瘤 弹簧圈 介入治疗
Endovascular embolization in treatment of anterior communicating aneurysms
Chen Li-zhao，Xu min-hui，Yang dong-hong, et al.
（Department of Neurosurgery,Daping Hospital and Field Surgery Research Institute,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China）
【Abstract】Objective To study the cerebral angiographic features of anterior communicating aneurysms (ACoAA) , endovascular interventional technique and results in patients with anterior communicating artery aneurysms. Method 26 anterior communicating artery aneurysms were treated by endovascular embolization. 4 aneurysms with remoderling technique , 2 were treated with microwire assisted coiling technique and 1 with stent. Results Total occlusion was achieved in 18 aneurysms(69.2%), over 90% in 3 aneurysms(11.5%), less than 90% in 5 aneurysms(19.3%), with 2 patients(7.7%) bleed. 1 patient died of aneurysm rupture. Conclusions The results suggested that embolization of intracranial aneurysms with coils is minimal invasive, safe, effective and reliable. Those techniques of embolization according to the cerebral angiographic features of anterior communicating artery aneurysms can develop the total occlusion rate and decrease cerebral infarction rate.
【Key words】 aneurysm coils endovascular therapy
前交通动脉瘤的发生率占全部颅内囊性动脉瘤31%～37% ,其破裂出血是蛛网膜下腔出血的常见病因之一。前交通动脉是沟通双侧大脑前动脉之间血流平衡和代偿的重要通道,在解剖上该区域血管复杂, 前交通动脉瘤破裂后,使其血管解剖变得更为复杂,使得对前交通动脉瘤开颅夹闭手术较为困难,而血管内栓塞治疗因其侵袭微小、并发症少等特点,特别是电解可脱卸弹簧圈的应用，使血管内栓塞治疗成为前交通动脉瘤的主要治疗方法之一。本文主要探讨前交通动脉瘤的影像学特点、血管内治疗方法的技巧与结果。
1 临床资料
1.1 一般资料: 本院收治的颅内动脉瘤患者26例前交通动脉瘤，占同期治疗前交通动脉瘤患者的50.5%。男14例，女12例；年龄27～69岁，平均48.6岁。
1.2 临床表现:23例为破裂颅内动脉瘤，表现为突发性蛛网膜下腔出血，均经CT或腰穿证实，17例伴短暂昏迷，癫痫1例。3例为未破裂颅内动脉瘤患者，手术前Hunt－Hess 分级:0级3例，Ⅰ级7例,Ⅱ级8例,Ⅲ级7例,Ⅳ级1例。1例患者为颅内多发动脉瘤。
1.3 神经影像学检查:均行头颅CT血管造影检查及全脑血管造影检查确诊。CT上动脉瘤破裂出血的形式分为:①局限纵裂或弥散性蛛网膜下腔出血(SAH)23例;②合并脑内血肿1例;③合并脑室积血2例。所有患者均经全脑血管造影，25例为单个前交通动脉瘤,1例为2个动脉瘤,其中前交通合并对侧大脑中动脉分叉处动脉瘤1例。
1.4 治疗方法 脑血管造影确认为前交通动脉瘤,予全麻、气管插管、全身肝素化。2D 或3D DSA获得工作角度,分别采用以下技术作动脉瘤内栓塞。
①单纯弹簧圈栓塞技术：本组19个动脉瘤采用双弯塑形、横向成篮、分部填塞及篮外填塞等技术栓塞动脉瘤腔[1]。
②球囊辅助瘤颈重塑形技术：本组4个宽颈动脉瘤采用这项技术栓塞动脉瘤腔[1]。
③微导丝辅助瘤颈成形技术：本组3个宽颈动脉瘤采用这项技术栓塞动脉瘤腔[1]。
④支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤技术：本组1个宽颈动脉瘤采用这项技术栓塞动脉瘤腔[1]。
1.5 术后处理：有明显蛛网膜下腔积血或脑室出血者，术后即行腰椎蛛网膜下腔置管持续引流3-7天，脑室出血伴意识障碍术后行脑室外引流，脑内血肿量较大、占位效应明显且伴意识障碍术后行开颅血肿清除术，同时给予3H治疗。术后常规低分子肝素抗凝3天，对于术后有脑血管痉挛、脑缺血症状者或行球囊辅助瘤颈重塑形技术者，适当延长抗凝时间，口服肠溶阿司匹林3个月。采用血管内支架治疗的病人，口服抵克力得（250mg/次，2次/日）1个月，肠溶阿司匹林（300mg/次，1次/日）6个月[1]。
2 结 果
2.1 前交通动脉瘤的影像学特征
26例前交通动脉瘤中一侧大脑前动脉A1段优势21例(其中一侧大脑前动脉A1段缺如6例，左侧A1优势15例,右侧A1优势6例) ,双侧A1基本对称6例。
26例前交通动脉瘤中囊状动脉瘤24例,分叶状动脉瘤2例。瘤体最大直径<5mm 10例, 5～15mm 14例, 15～25mm 2例。瘤颈宽度1.5～8mm，体/颈比1～3，其中宽颈动脉瘤14例。根据前交通动脉瘤蒂的指向分为前上型14例，前下型8例，后上型2例，后下型1例，复杂型1例。
2.2 影像学结果(图1-2)
弹簧圈栓塞术后即刻造影，动脉瘤腔致密栓塞18个(69.2%)，其中单纯弹簧圈栓塞技术12个，球囊辅助瘤颈重塑形技术3个，微导丝辅助瘤颈成形技术2个，支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤技术1个；90%以上3个(11.5%)，其中单纯弹簧圈栓塞技术2个，球囊辅助瘤颈重塑形技术1个；疏松栓塞5个 (19.3%)。
2.3 手术并发症
术中出血2个(7.7%)，积极处理后1例痊愈，1例术后第三天死于脑疝； 发生血栓性脑梗死2例(7.7%),表现为大脑前动脉或大脑中动脉不显影,用尿激酶溶栓后，大脑前动脉或大脑中动脉显影正常;3例因发生颈内动脉痉挛,调整导引管位置，经导引管注入罂粟碱60mg后,痉挛解除。
3. 随访
本组获随访22例,随访时间6～40个月,平均17个月,均行DSA复查,1例出现微弹簧圈向瘤内推移,可见少许残留瘤蒂,于微弹簧圈再次栓塞后显影消失。
3 讨 论
3.1 前交通动脉复合体解剖变异与脑血管造影特征
通常前交通动脉复合体包括前交通动脉、双侧大脑前动脉A1段、A2段和Heubner回返动脉。前交通动脉复合体血管变异较多, 大脑前动脉A1段发育异常的出现率为10% ,以右侧A1段发育异常多见。大脑前动脉A1优势是指一侧大脑前动脉A1段血管因发育异常而导致大脑前动脉A1段闭塞、缺如、纤细等所引起的血流障碍,而对侧A1段血流代偿增加[3,4]。本组26例前交通动脉瘤中一侧大脑前动脉A1段优势21例(其中一侧大脑前动脉A1段缺如6例，左侧A1优势15例,右侧A1优势6例) ,双侧A1基本对称6例。
前交通动脉瘤常伴有一侧A1段发育异常，一侧A1段发育异常所造成的局部血管解剖学变异及血流动力学变化与前交通动脉瘤的形成有密切的关系，大脑前动脉A1段优势血流者,发生前交通动脉瘤的可能性较大[3,4]。本组26例前交通动脉瘤中21例一侧大脑前动脉A1段优势,其前交通动脉瘤均由优势血流的大脑前动脉A1段供血。
由于前交通动脉复合体的变异和血流动力学的影响,动脉瘤蒂的部位、动脉瘤的形态和指向差异较大，动脉瘤蒂可位于前交通动脉的上、下、前、后各个方位上,多见于血管分叉部,与优势血流的轴向一致。受血液动力学和血管壁薄弱等因素的影响,瘤体可以指向不同的方向[3,4]。本组根据前交通动脉瘤蒂的指向分为前上型14例，前下型8例，后上型2例，后下型1例，复杂型1例。
3.2前交通动脉瘤的栓塞治疗策略及疗效评价
对于非宽颈及部分体/颈比大于1的前交通动脉瘤，我们根据动脉瘤蒂的部位、动脉瘤的形态和指向对微导管进行相应的塑形，改进填塞策略和方法，即双弯塑形、横向成篮、分部填塞及篮外填塞等方法[1] 栓塞动脉瘤19个，其致密栓塞率达到63.2%，明显高于相关报道[4]。
1997年Moret[5]率先提出的Remodelling 技术治疗颅内动脉瘤56例，52%为宽颈动脉瘤，宽颈动脉瘤的致密栓塞率为61%,其中3例（5.8%，3/52例）术中动脉瘤破裂出血，作者认为使用 Remodelling技术时由于球囊扩张时动脉瘤内压力的骤然升高导致其破裂。我们采用具有高顺应性的新型球囊如Boston的Sentry球囊及MTI公司的Hyperform球囊，本组采用球囊辅助瘤颈重塑形技术弹簧圈栓塞治疗4个前交通宽颈动脉瘤，术中球囊阻断时间<5min；球囊膨胀压力不可过大,其致密栓塞率达到75%。
但Remodelling技术明显存在下列缺点：1、术中需阻断血流，长时间阻断血流，容易形成血栓；2、增加动脉内膜损伤的机会。而我们采用微导丝辅助技术可弥补Remodelling技术的上述缺点[6],本组2例采用微导丝辅助技术均达到致密填塞。
对于部分前交通宽颈动脉瘤，以上技术均难以处理。前交通动脉复合体中前交通动脉、大脑前动脉A1段、A2段相互之间成角较大，传统球扩支架刚性较强，难以通过迂曲明显的血管到达动脉瘤，对于复杂动脉瘤的介入治疗具有很大的局限性。颅内专用的Neuroform自膨胀支架有效的克服了上述支架柔软性差、刚性较强的缺点[6]。Benitez[7]等报道应用颅内专用的Neuroform自膨胀支架治疗48例颅内宽颈或梭形动脉瘤，42例采用Neuroform自膨胀支架结合GDC栓塞动脉瘤，33例达到致密栓塞。我们体会应用Neuroform自膨胀支架结合弹簧圈栓塞前交通宽颈动脉瘤时，为提高动脉瘤的致密栓塞率、保持载瘤动脉通畅及减低并发症的发生，常规术前口服三天噻氯吡啶(250mg/次,2次/d)、阿司匹林(300mg/次,1次/d)，熟练掌握相关操作，避免发生支架移位，尽量缩短操作时间；如瘤颈累及载瘤动脉大分支起始部，通常将Neuroform自膨胀支架远断置于受累较严重的一根，此时的宽颈动脉瘤易于弹簧圈栓塞；支撑Neuroform自膨胀支架的微导丝远端不宜太远，以免发生非动脉瘤性蛛网膜下腔出血。
3.3 颅内多发动脉瘤的栓塞治疗策略
采用血管内治疗颅内动脉瘤的优越性体现在不同侧的颅内多发动脉瘤可通过一次治疗实施。根据术前头颅CT蛛网膜下腔出血的部位及术中血管造影动脉瘤的部位、形态来确定责任动脉瘤[8,9]，应先治疗责任动脉瘤，然后处理其它动脉瘤。
3.4 并发症及其防治
(1)栓塞术中动脉瘤破裂:为血管内栓塞治疗颅内动脉瘤较常见的并发症，亦为最危险的并发症。术中证实动脉瘤破裂后,操作者应保持镇静,控制血压,保持生命体征平稳。立即用鱼精蛋白中和肝素,降低颅压，继续迅速用弹簧圈栓塞,动脉瘤闭塞后出血即可停止。术后立即行CT检查,了解出血的情况,若出血仅为少量蛛网膜下腔出血,反复腰穿置换血性脑脊液,多于1周内痊愈；若出血量较大，需钻孔行脑室外引流或开颅血肿清除[2]。本组4例动脉瘤术中破裂, 积极处理后3例痊愈，1例术后第三天死于脑疝。(2)术中脑梗死: 文献报告脑血栓形成可达10%左右,因此肝素化在栓塞时至关重要。只要2h内没有发生出血者,术中皆应予以正规的全身肝素化[2]。本组2例发生脑梗死,均于用弹簧圈栓塞术中发生,迅速于导引导管内注射尿激酶溶栓,均较快恢复血运。用弹簧圈栓塞时尤应注意血栓形成。(3)脑血管痉挛:本组3例出现,在急性期治疗时尤易发生。在栓塞术中导管内注射罂粟碱或尼莫地平后可缓解血管痉挛,术中操作轻柔,术前患者“尼莫地平化”是预防脑血管痉挛的重要手段[2]。(4)弹簧圈末端逸出:我们体会动脉瘤接近致密填塞时,应选用直径小、长度短、更柔软的弹簧圈,或可避免此种并发症。
前交通动脉瘤栓塞的难点在于如何达到致密栓塞及保持载瘤动脉的通畅性，虽然本组应用了微导丝或球囊辅助成形技术以及血管内支架结合弹簧圈进行栓塞治疗，使得动脉瘤的致密栓塞率得到显著提高，而且大部分患者能够得以保持载瘤动脉的通畅。随着栓塞技巧的提高及栓塞材料的改进，颅内动脉瘤致密栓塞率及载瘤动脉通畅率必将会提高。
参考文献
1. 陈立朝，许民辉，刘建民，等.大脑中动脉分叉部动脉瘤的血管内栓塞治疗效果.第三军医大学学报，2006，28：69-71.
2. 陈立朝，许民辉，杨东虹，等.血管内栓塞治疗颅内动脉瘤并发症的临床分析.第三军医大学学报，2007，16：1618-1620..
3. Tsutsumi M, Aikawa H, Onizuka M, et al. Endovascular treatment of tiny ruptured anterior communicating artery aneurysms. Neuroradiology, 2008 ,50(6): 509-515.
4. Gonzalez N, Sedrak M, Martin N, et al. Impact of anatomic features in the endovascular embolization of 181 anterior communicating artery aneurysms [J]. Stroke., 2008 ,39(10): 2776-2782.
5. Moret J, Cognard C,
6. dos-Santos-Souza MP， Agid R， Willinsky RA，et al.Microstent-assisted coiling for wide-necked intracranial aneurysms[J]. Can J Neurol Sci. 2005，32(1): 71-81.
7.Benitez RP,Silva MT,Klem J,et al. Endovascular occlusion of wide-necked with a new intracranial microstent(Neuroform) and detachable coils [J].Neurosurgery 2004,54:1359-1368.
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