[摘要] 目的 探讨癫痫持续状态治疗方法及效果。 方法 回顾性分析104例癫痫持续状态患者临床资料，内容包括诱发因素、临床表现、治疗方法及结果等。 结果 104例患者经治疗后获得高达85.6%治愈率，15例患者死亡原因多为各类并发症。 结论 临床治疗癫痫持续状态首选安定，可根据患者实际情况加用其他辅助药物，并发症可能是导致此类患者死亡的首要原因，及时有效的救治是抢救成功的关键。
[关键词] 癫痫；持续状态；安定；临床应用
[中图分类号] R742.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）12-0094-03
Treatment experience of status epilepticus
WU Junyi ZENG Xiaoyun
Department of Neurology， Wuhan Pu"ai Hospital， Wuhan 430030， China
[Abstract] Objective To discuss therapeutic method and effect of status epilepticus. Methods Clinical materials of 104 patients with status epilepticus were reviewed， including inducing factors， clinical features， therapeutic methods， and results. Results The recovery rate in 104 patients was 85.6% after treatment. The causes of death of 15 patients were mainly complications. Conclusion Antipsychotic drugs are first choice in treatment of status epilepticus， and other auxiliary drugs can be added based on conditions of patients. Complications may be the leading cause of death in these patients and in-time and effective treatment is the key to successful rescue.
[Key words] Epilepsy； Epilepticus； Antipsychotics； Clinical application
癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是指癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止[1]。其主要的临床表现为突然的意识丧失、全身抽搐、口吐白沫、呼吸暂停、瞳孔放大、光反应消失等，长时间（>30 min）癫痫发作若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高且容易遗留后遗症，是一种常见的神经科急症[2]。由于其较高的发病率、致残率和病死率等受到广泛的关注，与其相关的临床研究、药理研究、病理研究等成为当前研究的热点之一[3]。本文总结我科1999年6月～2010年6月收治的104例SE患者的治疗情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我科1999年6月～2010年6月收治的癫痫持续患者104例，其中男68例，女36例，年龄12～72岁，平均49.95岁。癫痫病因学诊断：症状性83例，特发性21例。83例症状性患者中，脑血管病后遗症15例；颅脑先天性发育不全6例（脑灰质异位2例、巨脑回1例、Sturge-Weber综合征1例）；颅内感染25例，脑外伤17例，颅内肿瘤术后12例，脑膜炎6例，糖尿病2例。入院前癫痫持续时间为0.2～48 h。
1.2 诱发因素
突然停药、不遵医嘱用药、减药、换药、采用中医偏方治疗等44例，感染32例，妊娠5例，精神创伤3例，毒物和药物中毒3例、过度劳累2例，过量饮酒2例，13例原因不明。
1.3 癫痫持续状态的诊断标准
癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。
1.4 临床表现及检查
临床表现有强直-阵挛持续状态、阵挛-强直阵挛持续状态及肌阵挛持续状态，单纯部分性运动发作持续状态等。阵挛时间与阵挛间隙时间长短不一，多伴有不同程度意识障碍（昏迷较少），对于部分性发作持续状态患者则有身体某部分如颜面或口角抽动、活动减少、反应迟钝、呆滞、注意力丧失、定向力差等临床表现。多数患者，其EEG存在不同的阵发性高波幅慢波、发作性尖波、棘波、弥漫性慢波等。患者入院后均行血常规、血生化、肝功、心电图、EEG等检查。有必要的患者则进行头颅CT扫描，MRI或脑脊液检查。
1.5 治疗方法
1.5.1 一般治疗 一般的治疗措施是根据患者自身的具体情况给予给氧、吸痰、降颅压、通畅呼吸道、纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱、预防感染等，有必要的患者则同时进行血压、血糖、血氧饱和度、心电等的监测。
1.5.2 药物治疗 首选安定（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H2102 2887，规格：2.5 mg×24片），对患者立即给予安定治疗：儿童（0.3～0.5）mg/kg，成人10～20 mg缓慢静推，注射至控制发作，但最大用量不得超过25 mg。如在静推安定后不能控制病情，根据发作情况重复使用安定静推或以静滴维持（于50 mL 5%葡萄糖注射液中加入100～200 mg安定，应用微量泵在24 h内作持续静脉泵入，流速控制在（4～8）mg/h范围内），同时肌注100～200 mg苯巴比妥钠（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020381，规格：0.1 g/mL），每6～9 h重复肌内注射1次。对于应用安定不能控制者，采用硫喷妥钠（上海新亚药业有限公司，国药准字H31021846，规格：0.5 g）静注，每次5 mg/kg，无效者追加1～2次，至患者病情稳定后减至维持用量，在72 h后给予长效抗癫痫药物丙戍酸钠[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字H20010595，规格：0.5 g/片]等。104例患者中，有5例患者入院时为昏迷并伴有中枢性高热状态，Glasgow昏迷评分共涉及三大项内容，即运动反应、语言反应、睡眠反应，得分范围3～15分，分数与意识程度呈正相关，即分数越低则意识状态越差，其中8分以下即可判断患者处于昏迷状态；<6分，诊断为中枢神经系统感染，应属于难治性癫痫的范畴。该5例患者经给予安定无效后，结合患者情况，我院决定采用亚低温结合丙泊酚治疗。首先为患者建立人工气道，在患者入院当天就行气管切开术，立即给予丙泊酚（Fresenius Kabi AB，国药准字J20080023，规格：20 ml：0.2 g）持续静脉泵入，输注速率根据所需要的镇静深度进行调节，以（0.2～0.4）mg/（kg·h）为输注速率范围，以达到治疗效果为止。输注时用亚低温治疗仪辅助治疗，亚低温治疗时间10～28 d，5例丙泊酚患者治疗6～29 d，呼吸机辅助呼吸平均20～48 d。
2 结果
以癫痫发作得到控制、神智恢复为治愈，以癫痫持续发作、间歇发作、神志不清或持续昏迷以及死亡为未愈[4]。104例癫痫持续状态患者中治愈89例，治愈率为85.6%，未治愈15例，占14.4%。
89例治愈的癫痫持续状态患者中，78例均在入院治疗30 min内停止抽搐，且于入院治疗24 h内意识转清，入院至停止抽搐时间（21.09±2.34）min、入院至意识转清时间（14.52±1.08）h，6例患者于抽搐停止后3 h内复发。
15例死亡的癫痫持续状态患者死亡原因如下：脑炎5例、肺内感染3例、多脏器衰竭3例、严重颅脑外伤引起的蛛网膜下腔再出血2例、感染性休克2例，提示癫痫持续状态患者大多死于各类并发症。
5例癫痫持续状态患者入院时发生昏迷并伴有中枢性高热状态，Glasgow昏迷评分<6分的患者，均治愈出院。
5例使用丙泊酚治疗的癫痫持续状态患者中，有1例应用丙泊酚治疗后，病情不够稳定，经过进一步的会诊，又加用了妥泰进行治疗，最后该患者也治愈出院。
3 讨论
癫痫是一种可反复发作的神经系统疾病。发作时出现脑局部病灶神经元阵发性异常高频放电，并向周围扩散，导致大脑功能短暂失调[5]。通常可根据癫痫发作的临床表现将其分为局限性发作和全身性发作[6]。流行病学资料显示[7]，一般人群的癫痢年发病率为（50～70）/10万，患病率约为5%，每年新发病癫痫患者为（65～70）万，约25%的患者为难治性癫痫，我国的难治性癫痫患者至少在150万以上，可见癫痫是神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病。
癫痫持续状态多由继发性癫痫所致，不适当的停用抗癫痫药是其最常见的病因，也可因急性脑病、脑炎、外伤、脑卒中、肿瘤和药物中毒等引起，而感染、精神因素、不规范AEDs治疗、过度疲劳、孕产和饮酒等均可诱发[8]，个别患者病因不明。癫痫持续状态可引起急性脑水肿、高热、心力衰竭、肿水肿和脑细胞大量死亡，如不及时救治，常危及患者的生命[9]。因此在进行救治时应密切观察患者的异常变化，为患者提供及时、安全、有效的措施，以减少癫痫引发的并发症和持续性损伤[10]。
苯二氮■类的地西泮（安定）或劳拉西泮目前仍是临床救治癫痫持续状态的首选药物，其静脉注射显效快且较其他药物安全，非常适用癫痫持续状态的急性期[11]。苯巴比妥钠、苯妥英钠、巴比妥类等药物在临床上应用于癫痫发作的治疗已有将近百年时间，因其显著的疗效而在临床上得到广泛的应用。有研究表明[12]，苯巴比妥钠既能抑制病灶的异常放电，又能抑制异常放电扩散，并具有起效快、疗效好且价格相对低廉的特点。本院在治疗癫痫持续状态时亦是首选安定静脉推注或用微量泵持续注入，地西泮起效快，数分钟即达到血药浓度，一般药效可维持0.5～1 h，但是安定较短，常需要反复给药，因此本院在应用安定的同时肌注苯巴比妥钠，以维持药效。本院治愈的89例患者中，有79例是通过安定联用苯巴比妥钠治愈的，事实证明安定联合苯巴比妥钠治疗癫痫持续状态效果显著。
硫喷妥钠为超短时作用的巴比妥类药物，临床上多用于短小手术、诱导麻醉与抗惊厥，具有作用快、诱导期短、无兴奋现象、呼吸道并发症少等优点[13]。本次就诊的104例患者中，有5例在应用安定后没有达到控制发作的目的，5例患者出现了大发作伴有小发作的症状。在综合考虑了患者的病情后，改用硫喷妥钠静注，控制发作后采用丙戊酸钠维持量进行治疗，最后都治愈出院。丙戊酸钠于1964年用于治疗癫痫获得成功，是一种广谱抗癫痫药，虽然其对大发作疗效不及苯妥英钠和苯巴比妥，但是对于大发作合并小发作时，则可作为首选的药物，而对其他药物未能控制的顽固性癫痫也可能奏效，因此在临床上有一定范围的应用[14]。
丙泊酚是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU危重患者镇静的一种新型快速、短效静脉麻醉药[15]，它具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善、术后恶心呕吐发生率低等优点。但丙泊酚对呼吸循环系统有抑制作用，可出现暂时性的呼吸停止及血压降低，因此本院在应用丙泊酚时通常减慢其静脉滴注速度；另外丙泊酚为脂肪乳剂，脂肪代谢紊乱者慎用。国外有研究认为，妊娠妇女、哺乳期妇女、产科麻醉、颅内压升高或脑循环障碍、低血压或休克患者则不能使用或是慎用[6]。妥泰是1995年上市的新型广谱抗癫痫药，主要用于局限性发作和大发作，尤其可作为辅助治疗药物治疗难治性癫痫[16]。本次收治的104例患者中，有5例患者至院时为昏迷并伴有中枢性高热状态，Glasgow昏迷评分<6分，诊断为中枢神经系统感染，经我院专家会诊，确定患者可应用丙泊酚治疗后，决定应用丙泊酚来控制发作。为了减少并发症和降低不良反应，治疗时应用了亚低温治疗仪。在应用亚低温治疗仪时，体温控制在34℃～35℃，同时应用冰毯和冰帽，其温度维持在4℃～10℃，同时密切观察降温的时间、速度等，每半小时一次记录患者的体温，注意患者有无寒颤等不适，根据降温效果随时调节预置温度。该5例患者中，有1例在应用丙泊酚治疗后病情不稳定，经进一步观察和会诊后，给该患者加用妥泰（首次给药量为200 mg，但并不起效，然后采用逐渐加至有效剂量的办法给药，每次增加50 mg药量，每日分两次服用，患者在加药至400 mg时病情好转），该患者最后也治愈出院。
癫痫作为一种致残率、病死率较高的疾病，在人类的历史上早有记载，由于该病发生的突然性、紧急性和隐匿性，在上世纪之前死亡率一直居高不下。随着抗癫痫抗惊厥药物的发现和应用，自上世纪以来癫痫持续状态患者死亡率已显著降低，但仍达20%[16]。本院15例死亡的患者中，大多数死于并发症。除有1例患者年龄为72岁，身体素质较差，且伴有多脏器功能障碍，抢救无效死亡；另1例患者则为严重颅脑外伤导致蛛网膜下腔再出血抢救无效死亡外，其余13例患者来院或者等救护车到达时，癫痫持续状态发生均超过12 h，均并发其他症状，病情较为严重，最终抢救无效死亡。
综合上述，癫痫发作的类型、发作持续时间的长短、诱发的因素、引发的病因、诊断治疗的迟早、能否得到及时有效的控制、用药的准确与否、有无并发症的发生等均能影响到癫痫持续状态患者的预后情况。因此，作为抢救的医生应当迅速做出鉴别诊断、确定给药方案、迅速控制发作、及时去除诱因、严防并发症的发生。在诊断鉴别上，应当注意对晕厥、假性癫痫发作、发作性睡病、低血糖症等的鉴别；在病情观察上，充分了解患者发作特征，如发作的诱因、场所、发作时间、发作先兆、持续时间等；严密观察发作时的特点，主要观察是以抽搐还是意识丧失为主、抽搐部位、有无大小便失禁、咬破舌头和外伤等；癫痫发作时，应有专人守护，立即扶持患者侧卧，或头偏向一侧，以防误吸，保证供氧。对发作中尚清醒的患者要向其询问姓名、简单的计算及刚才发生的事情，以利于鉴别是复杂的还是简单的部分性发作；发作治疗时，应当根据患者的具体情况，在对症治疗的基础上，灵活运用有效的抗癫痫药，并且告诉患者抗癫痫药物治疗的原则和疗效，对不良反应进行密切的观察，认真叮嘱患者按医嘱坚持长期正确服药，不可随便停药、换药，情况允许者还应该给予适当的心理支持。
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（收稿日期：2016-03-18）
